Renseignements sur le spécimen

No d'identification du spécimen :
Date de prélèvement (aa/mm/jj) :
Volume d'échantillon fourni :	ml (voir section Transport plus bas)
Échantillon congelé puis dégelé :	non oui
Si oui, nombre de fois :
Présence d'anticoagulants :	non oui
Si oui précisez  :

Renseignements cliniques

Les données fournies doivent être valables au moment du prélèvement.
Sexe :	M F
Âge :
Diagnostic  :
Traitement  :

Dosages par méthodes immunologiques

Établissez la liste du ou des dosages par méthodes immunologiques qui, réalisés sur l'échantillon, ont été faussés du fait d'interférences, ainsi que les résultats obtenus (Veuillez inclure, si possible, la description de la méthode du fournisseur) :

Établissez la liste des réactifs utilisés dans la (les) méthode(s) décrite(s) ci-dessus (anticorps, solutions de lavage, substrat, etc., et leurs numéros de lot)  :

Des échantillons prélevés antérieurement chez ce même patient ont été analysés avec la même méthode de dosage  : non oui

Si OUI, veuillez indiquer les dates de prélèvement et les résultats obtenus  :

Autres dosages immunologiques réalisés sur le même échantillon : non oui

Si OUI, veuillez décrire les méthodes utilisées et les résultats obtenus (Veuillez inclure, si possible, la description de la méthode du fournisseur)  :

Examens cliniques et biologiques additionnels

Le cas échéant, veuillez fournir quelques détails sur les autres examens qui auraient été réalisés sur le même échantillon (tests sérologiques, hématologiques, biochimiques, etc.) :

Le cas échéant, veuillez fournir des détails sur d'autres examens diagnostiques qui auraient été effectués chez ce/cette patient(e) (i.e. immunolocalisation isotopique, angiographie à la fluorescéine, etc.) :

Détails additionnels pouvant présenter un intérêt particulier

Transport